임플란트 할때 고려해야할 질병

임플란트 시 고려해야 할 질병

오늘은 임플란트 하기전 알아야 될 부분 중 환자에게 있어서 더 필요한 부분을 포스팅하고자 합니다 함께 봐주시고 만약 글이 길다면 큰 목차만 쭉 봐주셔도 좋을 거 같습니다.

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임플란트 할 때 고려해야 할 질병

1) 당뇨병과 Implant

당뇨병은 옛날부터 소변에 당이 배설되는 병이라고 알려져 왔다 소변에 배설되는 것 자체는 큰 문제가 되지 않는다 그러나 요당(+)은 이미 고혈당을 의미한다.

고혈당은 고 삼투압성 이뇨와 포도당의 대사 장해를 보상하기 위해 지질 등의 대 사에서 유래하는 ketoacidosis를 일이다. 또한 고혈당의 특징은 백혈구의 주행 능력에 장해를 주어 감염을 일으키기 쉽다는 것이다. 게다가 관상동맥 등의 동맥경화에 의한 병변, 당뇨병성 망막증과 같은 미세 혈관 병변을 발병하게 한다.

이 때문에 혈당 치가 control 되어 있는지 여부 즉 당뇨병이 의사의 관리 하에 있는지, 환자 자신이 소 위 자기 관리를 양호하게 하고 있는지 하는 것 등은 수술의 risk와 예후를 예견할 때 필 수적인 정보이다 당뇨병은 매우 popular 한 질환이므로 당뇨병에 이환되었다고 하여 외 과 처치를 기피하는 것은 국민에 대한 복리의 원칙에 위배될 뿐만이 아니라 비과학적이 기도 하다 전술한 대로 의사의 관리 하에 있고 환자 자신도 질환을 자각하고 자기 관리에 노력하고 있는지 여부와 중증의 합병증이 있는지 여부가 문제가 되는 것이다.

그러나 implant 수술을 안전하게 했다고 해도 예후에 대해 고려할 필요가 있다. 구체 적으로 고혈당은 implant 주위 조직의 미세 혈관 병변을 일으키기 쉽다. 즉 perum plantitis 문제가 생긴다. 이 때문에 술 후에는 평생에 걸친 엄격한 혈당 control이 필요하다 당뇨병이 혈관의 병이라는 것을 잊어서는 안 된다. 실제로 당뇨병을 합병하고 있는 치과 환자에서는 중증의 치주 질환 합병률이 유의적으로 높다.

2) 고혈압과 implant

고혈압도 당뇨병과 마찬가지로 매우 흔한 질환이다. 이 때문에 고혈압에 이환되었다 고 하여 implant에 의한 저작력의 회복을 회피하는 것은 과학적이라고 할 수 없다 주 지한 대로 고혈압은 본태성 고혈압과 속발성 고혈압으로 분류되는데 후자에는 신장성, 내분비성, 심장 혈관성, 신경성 등이 있으며 원 질환을 치료하면 고혈압 증상 이 개선된다. 즉 implant보다도 원 질환의 치료를 선행해야 한다.

결국 문제가 되는 것은 본태성 고혈압일 것이다. 본태성 고혈압은 장기 진행형으로 주요 장기에 기질적인 변화를 일으켜 다양한 합병증을 일으킨다. 이 때문에 implant 수 술을 할 때에는 고혈압의 중증도 등을 평가하여 참고한 후 그 적용 여부를 결정해야 한다.

실제로 Stage 3에 속하는 병태일 경우 신중을 기할 필요가 있다. 또 고혈압의 중증도를 평가할 때에는 확장기 혈압이 중요하며 이것은 수술 위험도 판 단에도 유용하다. 즉 확장기 혈압은 동맥경화와 심장 비대를 많이 반영해주며 확장기 혈 압이 110mmHg를 넘는 경우에는 허혈성 심장 질환 등이 진행되어 있는 경우가 많다.

그리고 고혈압 긴급 증상 등이 출현할 위험성도 높으며 로 안저 소견 등도 참고하여 수술 위험도를 평가할 필요가 있다. 뇌경색 등의 뇌혈관 병변 은 저산소증 등의 상태에서 유발되기 쉽다.

이 때문에 고령자의 implant 수술 시에는 수술 중에 pulse oxymeter로 동맥혈 내의 산소 포화도를 측정하고 상황에 따라서는 순 수 산소(pure oxygen)를 흡입하거나 환기하는 등의 대응이 필요하다.

고혈압은 개인별의 단계적인 고혈압 치료법을 guideline으로 하여 강 압제를 사용하는 경우가 많은데, β 차단제나 강압 이뇨제와 같이 비교적 강한 강압제를 사용할 경우 사용량에 따라서는 over control이 되어 현기증 등의 저혈압 증상을 일으키는 경우가 있으므로 implant 수술 시에는 control 상황을 파악하는 것이 필수 적이다. 이 때문에 Ca 길항제와 angiotensin 변환 효소 저해제와 같은 약한 강압제 가 제1차 선택 약으로 많이 이용된다.

하지만 Ca 길항제, 특히 nifedipine은 약 2년 이상 사용할 경우 치은 비대가 일어나는 경우가 있다. 특히 치아, 구강 청소가 불충분한 경우에 그 경향이 심해진다고 한다. 이런 점을 고려할 경우 perimplantitis의 발병 가능성을 지적하지 않을 수 없다 실제로 nifedipine을 복용하고 있는 환자에게 implant를 시술할 경우 angiotensin 변환 효소 저해제와 같은 약제로 변경하지 않을 수 없는 경우가 있다.

3) 허혈성 심장 질환과 Implant

심장이 전신에 혈액을 공급하는 pump와 같은 역할을 수행하고 있다는 것은 다 아는 사실인데, 이런 pump 기능을 실행하는 것은 심근이다. 그리고 심근에는 자극 전달계를 담당하는 특수 근과 작업 근이 있는데, 이들은 모두 대동맥궁 기시부에서 분기하는 관상동맥으로부터 산소를 공급받는다 심근 허혈의 발생은 실제로는 아래와 같이 단계적으로 설명할 수 있다. 허혈성 심장 질환이 발생하기 전에 말초의 미세 동맥 경화가 일어난다.

말초의 미세 동맥 경화 가 일어난 경우 말초혈관 저항이 생기는데 이때 심장은 그 말초 혈관 저항을 이겨내는 관류 압을 출력하려고 한다 그 결과 심장에서는 심근의 양이 증가하게 된다 즉 심장 비대가 일어난다. 심장 비대가 일어나면 관상동맥도 미세 동맥과 마찬가지로 동 맥 경화가 일어나며 관상 동맥의 내경이 좁아진다.

심근에 대한 산소 공급 효율이 나 빠진다 심근의 양이 증가하여 산소 소비량이 늘어나게 됨에도 불구하고 관상동맥 경화 가 진행된 경우 산소 공급 효율이 나빠져, 계단을 올라가는 등의 운동을 할 경우 산소의 수급 balance가 깨지게 된다 이것이 심근 허혈이다.

실제로는 협심 통이 발 생한다. 병명으로는 운동성 협심증이라고 한다. 그렇지만 관상동맥에 혈전이 생겨 폐색 된 경우 단혈소가 생기고 심근 괴사에 빠지면 이는 심근경색이라고 한다. 심근경색과 협심증의 차이는 비 가역 적인 상태와 가역적인 상태의 차이이다.

implant 수술 시에는 위의 상태를 감별하는 것이 매우 중요하다. 또 협심증이더라도 불안정 협심증은 심근경색과 매우 유사한 상태이므로 긴급 경색이라고도 한다. 이 때문에 긴급 경색 시기를 검출하는 것은 위험을 예견할 수 있게 해 주므로 위험한 결과를 회피한다는 의미에서 매우 의미가 있다.

그리고 허혈성 심장 질환과 부정맥이 밀접하게 관계한다는 것은 잘 알려진 사실이다 그 이유는 관상동맥이 특수 근으로 구성되어 있는 자극 전달계에 대해서도 산소를 공급하기 때문이다 즉 고지혈증이 일어나서 관상동맥의 혈관 내피세포와 혈관 평활근 사이에 콜레스테롤이 침착된 경우 관상동맥의 내경이 좁아져 운동을 할 때 자극 전달계에서 산소 공급 부족이 일어나기 쉽다.

이 때문에 운동성 협심증이 있는 환자에게 implant 수술을 할 경우에는 적응증에 대한 신중한 판단이 필요하며 Rate Pressure Product(RPP : 수축기 혈압 심장 박동 수)가 12,000을 넘지 않도록 혈압 및 맥박수를 control 할 필요가 있다.

참고로 20,000을 넘는 경우 많은 환자에서 협심증이 발생한 다고 알려져 있다. 그리고 혈압과 심장 박동수 중 어느 것에 중점을 두고 control 해야 하는지에 대해 의견이 분분하지만, 심전도 상에서 ST 강하 정도와의 상관관계는 심장 박동수가 더 관계한다. 이 때문에 심장 박동수가 이상하게 증가하는 것은 불리하다고 생 각 된다.

실제로는 국소마취제에 함유된 epinephrine 양을 control 하는 것도 중요하지만 수술에 대한 불안과 동통 등에 의해 부신 피질에서 방출되기 쉬운 내인성 아드레날린을 위시로 한 catecholamine의 control이 문제가 된다.

4) 골다공증과 implant

implant 시술 시에 악골 평가는 가장 중요한 사항이다. 실제로 하악골에 bone anchored bridge를 장착하려고 할 때 적어도 국소적으로 몇 가지를 살펴보자

• ① 하부 구조체를 식립 하려 고 하는 부위의 골 피질의 두께
• ② 동 부위의 해면골 골량의 주행 상태와 밀도
• ③ 낭종 등의 골 결손을 야기하는 질환
• ④ 대리석 골병(osteopetrosis)과 같이 골질의 인성을 떨어뜨리는 질환 유무 등에 대한 파악을 빠뜨릴 수 없다.

그리고①과 ② 는전신적으로 볼 때 각종 대사성 골 질환 중에서도 골다공증 등의 영향을 많이 받기 때문에, implant 시술 시에는 골다공증 특히 fast bone loser인지 여부를 판단하는 것이 중요하다. 골다공증(osteoporosis)은 같은 성 같은 나이의 정상적인 골격에 비해 병적으로 골의 양이 감소된 상태를 의미하지만 실제로는 원인을 달리하는 질환의 집합으로서 증 후군이라고도 할 수 있다.

이 때문에 연령 증가 현상이라는 틀 안에 서만 생각할 것이 아 니라 유전성, 내분비성, 영양성, 약물성 등에 의한 골다공증, 신장성 골이 영양증 소화관 수술 후 등에 속발하는 골다공증의 유무 및 그 정도를 참고하여 implant 수술의 적용 여부를 판단해야 한다.

그러나 실제로 implant를 희망하는 환자의 연령층을 볼 때 연령 증가에 기인하는 골다공증을 만날 빈도가 높다. 노화에 의한 골다공증은 해면골 양의 감소를 주체로 하는 type I 형과 해면골 양의 감소만이 아니라 골 피질의 감소를 동반하는 type II 형이 있다 임상적으로는 51~65세에 I 형이 많고 75세 이상에서는 Ⅱ 형으로 이행한다고 나와 있다.

이 때문에 고령자의 implant 적용 여부를 판단할 때는 골 염분 양등을 파악해두면 장기적 예후를 예견하기 쉽다. 또한 여성의 경우 폐경 후 골다공증이 급속히 진행되는 경우가 있는데 이 경우 골의 허약 화가 진행되기 쉬워 큰 장관 골의 골절과 microfaracture가 일어나기 쉽다고 알려져 있다.

실제로 임플란트의 경우는 정말 쉬운 수술이라고 생각하지만 생각보다 신경을 써야 하거나 조사해야 될 경우가 많고 수술 성공과 그리고 예후가 좋기를 바란다면 귀찮지만 여러 가지를 알고 확인 후 진행되었으면 한다.