치주 성형 수술( periodontal plastic surgery) 알아보자.

치주 성형 수술( periodontal plastic surgery)

치주 성형에 관련된 이론을 같이 나누고자 합니다 어렵지만 가볍게 한번 봐주시길 바랍니다

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전치부의 심미적인 수복을 위해서는 종종 부적 절한 치아의 비율이나 공간에 대한 수정이 필요한 경우가 있다. 조화로운 치아의 형태를 형성하기 위해서 치 은 구조의 변형을 동반한 수술적인 기술이 중요하다. 치아와 안면의 기형에 대 한 치료가 많아짐에 따라 연조직과 경조직 반응에 대한 생물학적인 원칙의 연구 가 증가되는 추세이다.

이러한 원칙을 이해함에 따라 생물학적 그리고 심미 적은 로 뛰어난 결과를 보이는 치아와 치주 조직을 이룩할 수 있다. 치주의 성형 수술과 보존적인 치료를 병행한다면 생물학적으로 안정된 치아-치은 조직을 형성할 수 있게 된다. 치주성형 수술에는 치관 연장술. 피하 결체조직 이식술. 연조직과 경조직의 치조제 증식 술 등이 있다.

■치관 연장술

치관 연장술은 심미치료 시 중요한 부분을 차지하며 심미성이 강조 되는 영역에서 좋은 외관을 나타낸다. 정상 치질을 노출시키거나 최종 보철물의 심미성 하기 위해 사용되는 이 술식은 올바른 생물학적 원칙에 입각하여 계획되어야 한다.

■임상적인 적응증과 해부학적인 고려사항

치관 연장술은 원래 치은 연하의 우식, 파절, 수복물 결함의 치료에 활용되었 치관 연장술은 과도한 마모나 교모, altered passive eruption, 과도 다 또한 한 연조직 증식, 비대칭적인 치은변연 등으로 치질이 부족하여 피개관의 유지 부족할 경우에도 사용될 수 있다.이 술식의 목표는 충분한 생물학적 폭 경을 확보하면서 노출된 건전 치질에 수복물의 변연을 위치시키는 것이다. 치관연장술은 생물학적 폭경을 침범하여 형성된 수복물로 인한 만성 치은염의 치료에도 사용될 수 있다.

추가적으로, 심미적 영역에 위치한 수복물의 형태 개선에 활용된다. 임상적인 적응증은 물론이고 기본적인 생물학적 및 해부학적 지식을 갖추어야 할 것이다. 기능적 혹은 심미적 어떤 이유에서든지 술식에 있어서 기본적인 생물학 적 원칙은 동일하다.

치주조직은 치아를 지지하는 가장 기본적인 구성 요소이다. 여기에는 치조 골 치주인대, 백악질, 접합 상피 그리고 치은 등이 있다. 이러한 조직들은 건 상태를 유지하며 환경의 진화에 대응하고 방어하는 등의 세포 활동을 하면 서 서로 조화를 이루고 있다.

치은은 상피층으로 덮여있는 결체조직으로 되어있는데, 미생물학적, 기계적 면역학적인 장벽의 역할을 한다. 치은 결체조직의 콜라겐 섬유들은 치조 돌기에서 치근 백악질로 함입된다. 접합 상피는 상피와 치아 표면의 접합 계면을 구성한다. 상피 띠가 치경부에 형성되어 치은 결체조직이 접합되어 있는 치은열구의 기저부까지 연장된다 나 백익질에 부착하기 위한 접합상피 세포들의 작용을 반교 소체 부착이 라고 한다.

세포 접합부는 구강상피 나 치은열구 상피보다 덜 치밀하다. 접합 의적은 결합력으로 인해 치주 탐침이나 치은 압배 시 잡아당김과 찢어짐에 완충작용이 가능하게 된다. 다행히도 세포의 증식이 아주 빠르기 때문에 이로 접합 상피의 회복은 금방 일어나게 된다.

■ 생물학적 폭경

생물학적 폭경은 수복물과 치주조직 간 관계의 평가에 있어서 널리 사용되고 있는 개념이다. Cohen은 접합 상피의 골 연상 상부 치은 조직 그리고 치자 치은열구의 기저부 사이에 위치한 공간의 결체조직을 합하여 생물학적 폭경이 라 하였다. 이 개념은 골 연상으로 평균적 2mm의 건전한 연조직이 있다는 을 가정한 것으로 치조골과 치은열구의 기저부 사이로 측정된다.

생물학적 폭정은 Gargiulo등에 의한 연구에 기초를 가지고 있으며 상피와 결체 조직을 각각 0.97mm, 1,07mm로 보았으며 결국 2.04mm의 측 보이게 된다. 비록 이 측정값이 논문들에 편재가 되었으나, Vacek 등의 최근의 연구에 의하면 80 골 연상의 치은 조직과 치은열구 깊이의 평균값은 기존보다 더 욱 크게 측정된다 하였다. 사람의 치주조직에서 생물학적 폭경은 일정하고 견고하게 유지되기 때문에 치료 시 침범할 수 없는 공간으로 생각되어 왔다. 임상 관찰 결과 생물학적 폭경이 침범되면 치은 조직은 다시 그 공간을 확보하려 하기 때문에 골이 흡수 되거나 치은의 만성 염증이 일어나게 된다. 더욱이 치주 수술 후 치유 기 간 동안 골 연상의 치은 조직과 생물학적 폭경은 스스로 재형 성 된다는 연구결과도 있다.

수년 동안, 몇몇 저자들은 사람의 치아 치은 경계의 폭경에 대한 연구와 일치하는 치관 연장술의 상용화를 위한 치료 시 지침을 제시해 왔다. Ingber 등은 28 치조정 상방으로 건전 치질이 3mm 이상 얻어질 때까지 골 삭제가 이 루어 져야 한다고 제안했다. Rosenberg 등은 수복물의 변연부가 위치하기 위한 추가적 공간 확보를 위해 4mm 정도의 치질이 노출돼야 한다고 추전 했다.

Kois는 33 치조정 상방의 치은 복합체의 폭경이 협면에서는 3.0mm, 인접 면에서는 3.0mm~45mm라고 보고했다. 임상적인 관점에서, 대부분의 경 우에 3mm 정도의 치질 노출이 골 삭제의 기준으로서 적절하다고 몇몇 저자들 은 제안했다. 개인차는 있겠지만 타진이나 치은의 탐침 등의 방법이 치 조정 상방의 치은 조직 초기 폭경을 술젠에 파악하는데 권장되고 있다.

■ 치은 변연의 예측 가능성에 영향을 주는 요인

치관 연장술 이후에 치조정 상방의 치은 조직은 기존의 폭경이 재형성될 때까지 성장이 이루어진다는 것을 임상 가는 충분히 숙지하고 있어야 한다. 점은 치관 연장술 후 치유과정에 따른 치은변연의 높이에 대한 연구들에 의 해 확인이 되었으며, 치관 부위 치은의 증식이 존재한다는 것이 보고되었다 Deas 등은6개월간의 관찰 결과 치관연장술 후 조직의 회복이 확연하게나 타난 다는 결론을 내었다. Pontoriero와 Carnevale는 치주 수술과 1년의 치유기간 동안 변연 치주 조직이 치관 방향으로 명확하게 증식한다 을 보고하였다.

치관 연장술 이후 회복기간의 치은 변연을 예측하는 것은 수복물 제작과정에 있어 본질적인 요소이다. 수복물 변연 위치 결정뿐 아니라 치아삭제, 인상 채득의 시기를 결정하는 데 있어서도 중요하다. 특별히 심미적 요인이 크게 작용하는 부위에서 치유기 간을 단축하며 치은 변연의 위치를 예측할 수 있는 수술적인 절차를 형성해야 할 것이다.

어느 연구에서는 치유기간과 치관부 조직의 증식에 영향을 주는 기술적인 요 소에 대해 알아보았다. Deas는 치관부 조직의 증식 정도와 수술 뒤 치조골과 연관된 치주 판막의 위치의 연관성에 대해서 보고하였다. 실제로 봉합 시의 치주 판막의 위치와 증식한 조직의 양에는 연관성이 있었으며 이는 봉합시 판막의 변연이 치조골 가까이 위치할수록 더욱 큰 조직의 재형성이 일어난다는 것이 다 이러한 점으로 미루어 치주조직은 치유기간 동안 기존의 형태를 회복하기 위해 증식을 한다는 것을 알 수 있으며 치조골에 압접 시켜 무리하게 봉합하는 것을 피해야 한다는 것을 알려준다.

Lanning 등은 골 연상의 치은 조직의 양이 수술 전에 결정되어 있고 예상돼 는 수복물의 변연 위치를 고려하여 골 삭제의 양을 결정하는 절차를 발표하였 다 추가적으로 수술 장치나 스텐트에 의하여 적절한 골의 외형 삭제도 이루어졌다. 비록 이전 연구에서보다 더 많은 양의 골이 삭제되는 결과를 가져왔지만, 3개월 그리고 6개월까지의 관찰에도 치은 변연의 위치는 변하지 않았다.

치관 연장술에 이은 치은 변연 위치의 예상 가능성을 높이기 위해 특정한 수술 적 절차를 싸해야 될 것으로 보인다. 이를 위해 full-thickness 판막 거상술로 치조골 상방의 치은 조직의 유지하며, 수복물을 기준으로 적절히 골의 외형을 삭제 후, 치근부로 치주 판막이 봉합되는 것을 피하는 방법 등이 포함된 다 이러한 방법으로 치은의 변연 위치를 유지하여 심미적인 영역에서도 치아의 삭제와 적절한 인상채득을 가능하게 해 준다.

 

■ 심미적 치관 연장술을 위한 진단적 고려사항

Americal Academy of Periodontology의 연구에 따르면 치관 연장술에 있어 중요한 점은 이것이 보철 치료에 보조적으로 사용된다는 점을 인식하는 것이다 수복물에 기초를 둔 치관 연장술이라는 것을 아는 것이 중요하다는 것이 적인 요소를 결정하기 전에 수복물의 목적을 인지하는 것이 치료계획 다 수립 상 중요하다는 것이다 심미적 치관 연장술에서 저자들은 다음과 같은 절 차로 중요한 진단 요소를 파악하기를 추천한다.

• 1, 바람직한 절단 연의 위치를 파악하라.
• 2, 적절한 임상적 치관 길이를 결정하라.
• 3, 수술 후의 치은 변연의 외형을 디자인하라.

치은 절제와 골 삭제량을 예측하기 위한 잔존 연, 경조직을 분석하는 단계에 앞서서 이러한 치료 계획의 목표가 수립되어야 할 것이다.

치관 연장술의 계획단계에서 이루어지는 bone sounding을 통해 치조골 상방 의 출전 치은 조직의 양과 치조골 능의 위치를 파악할 수 있게 된다. 국세 하에서 우선 치주 탐침이나 그와 유사한 기구를 퉤 치은 열구를 측정해야며 그다음으로 치조정과 접촉할 때까지 접합 상피와 결체조직을 관통하고 어가게 될 것이다.

(치은 탐침이라고도 알려진) bone sounding의 정확성은 치은 퇴축이나 해 부 학적 구조, 치주조직의 타입에 의해 영향을 받을 수 있다. 치은 복합체의 크 기와 치조골 능의 위치가 결정이 되었다면, 기존에 설정해 놓은 수복물을 설계하기 위한 적절한 수술적 접근과 치료가 이어질 것이다.

■ 수술적 치료방법

치은 변연의 위치를 변화시키는 치료 방법에는 여러 가지가 있다. 한 가지 전 통적인 방법으로, 치은 절제술과 골 삭제 술을 동시에 진행하는 것이다. 비록 수 술 장치와 수술을 진행하는 의사에 따라 원하는 치은의 위치를 재현할 수 있지 만 보철치료가 필요할 때 임시 수복물이 들어가기 전에 치료 기간이 필요하다는 것이 이 방법의 단점이다. 그리고 이 방법은 수복물의 치료에 심미적인 결과를 가져오지는 못한다.

보철치료가 필요할 때 심미성을 유지하면서 수술적인 절차를 진행할 수 있는 2가지 대안이 있다. 첫 번째 방법으로 골/치은 접근법은 골 수술을 진행하 며 하부의 골을 원하는 위치에 형성해 놓는다. 치은 조직은 본래의 위치로 점 점 돌아가게 되며 적적한 치유기간이 지나면 2차 치은 절제술이 진행된다. 이 방법은 생물학적 폭경을 침범하지 않으면서 치은이 재 위치되는 것을 도와 주 며 그 시점에서 치아의 삭제와 임시 수복물 형성이 가능하게 된다.

다른 방법으로 치은/골 접근법은 치은 변연의 생물학적 폭경을 우선 배제하고 절제술을 시행하여 원하는 위치에 형성하는 것이다. 치아 삭제와 임시치아는 첫 방문일에 형성할 수 있게 된다. 조직이 치유되면, 2차 콜 수술이 이루어지며 골의 위치를 조정한다. 치은/골 접근법을 사용할 때 생물학적 폭경의 침범이 잠시 이루어지게 되는데, 골 삭제 수술이 2~4주 안에 이루어져야 한다는 것 을 명심해야 한다.

치은 절제술과 골 삭제 술의 단계를 나누어 진행하는 것은 치은 변연 위치의 예측성이 증가하므로 심미적으로 민감한 환자에게 장점이 된다. 예상되는 치은 변연의 위치와 치은 조직의 크기와 치조정의 위치와 관계를 기본으로 하여진 단 분석을 가능하게 한다. 임상에서 접할 수 있는 4가지의 경우가 표에 어 있다.

TYPE Ⅱ와 Ⅲ은 단계적 수술 절차가 필요하기 때문에 특별한 type으로 볼 수 있다. 골 삭제 과정을 독립적으로 시행하는 것은 치주 판막이 본래 위치로 가기 때문에 치은 조직의 치유 과정에서 치은 하방의 공간 노출이 최소화된다는 장 점이 있다. 추가적 내원 시 치은을 절제해 주면 치유 과정에서의 단점을 최소화하며 이로 인해 술 후 치은 변연 위치의 예측성을 높여주는 효과가 있다. 부가 적으로 골 지은 접근법은 추가적인 수복 치료를 가능하게 해 주어 임시 수복물 장착이 가능하며 치은 하방의 변연 노출이나 치간 공극의 노출을 줄여줄 수 있게 된다.

■ 임상적 고려사항

심미 영역에서 수복물의 결과는 치관 연장술의 적절한 활용에 따라 결정될 수 있다. 최근의 경향은 연조직의 치유 기간을 최소화하면서 치은 변연의 예측 성을 높이는 방향으로 진행 중이다. 골 연상의 치은 조직의 공간을 최대한 유지하며 충분한 골 삭제가 이루어질 수 있는 바람직한 수술적 접근이 필요하다. 더 욱이, 골의 삭제와 치은 절제를 따로 분리하는 것은 심미적으로 민감한 환자에 도움이 되며 치은 변연의 예측성을 높이며, 임시 색물을 적극적으로 활용할 수 있게 된다. 은 점막의 수술 과정 심미적 영역에서 연조직의 외형을 복원하고 유지하기 위한 결체조직의 이식 은 다양한 종류가 있다. 불충분한 치은 조직의 양으로 심미적 결함이 있는 환자들은 치근 피 개를 위한 결체조직 이식 연/경조직의 증강 술 등을 활용하여 해결할 수 있다.

■ 결체조직 이식

치근의 노출이 있거나 CEJ 하방으로 우식성, 비 우식성의 병소가 있는 경우 그리고 우식이나 기존 수복물을 치수의 노출 없이 제거하고 비교적 평탄 한 치 근을 회복할 수 있다면 치주적 재건술을 고려해 보아야 할 것이다. CEJiHko 재발성 우식증이나 수복물은 수술 전에 제거하고 수복이 완료되어야 한다 하방의 수복물도 수술 전에 제거돼야 하는데, 이는 수술이 치근 피개를 하기 때문이다. 43 예상되는 치근 피 개량과 연관되어 치은의 퇴축을 인식하고 분 류하기 위해서 Miller는 퇴축의 종류를 Class I, Class II, Class III, Class Ⅳ 등으로 분류하였다. 치은의 퇴축을 교정하거나 치료하는 치주 성형 수술의 종류에는 free gingival autografts, subepithelial connective tissue grafts, coronally positioned flaps, guided tissue regeneration, 그리고 acellular matrix graft 등이 있다. 이러한 치료들은 치은 퇴축과 동반된 우식성, 비우 결손부에서 활용될 수 있다.

각화 치은의 양이 충분한지 불충분한지에 따라 치주 성형 수술은 2가지로 소분류 될 수 있다. 드물지만 치은 퇴축이 일어난 경우에 각화 치은도 충분한 경우가 있다. 이러한 경우에는 치관 방향의 판막술이나 반달형의 판막술을 활용하여 해결할 수 있게 된다. 하지만 대부분의 경우에 있어 치은 퇴축과 동반하여 각화 치은의 양이 적기 때문에 치은 점막 수술을 필요로 한다. Miller에 의해 소 개된 thick free autogenous gingival graft는 치아와 힘 피 개정도를 보여주었으며 부착 치은과 전정의 깊이도 증가하는 효과다. 색조의 다양성을 보였으며, 얇은 조직의 이식을 시행하면 이식부의 수축을 줄여주고 자연스러운 색조를 나타내는 것을 알게 되었다.

조정의 함몰을 보완하기 위해 1980년대부터 Langer와 Calagna에 의 소개된 subepithelial connective tissue graft는 치은 퇴축을 치료하 기 위한 coronally positioned flap과 같이 사용되었으며 이에 따라 약간 변형 었다. 이 방법은 치은 점막 판막부와 치근막 두 군데에서 동시에 혈류를 것으로 수술 후 더욱 뛰어난 색조의 자연스러움을 부여해 줄 수 있수년 동안 이 수술방법에 대해 변형이 많았으나, 아직까지 치근 피개에 중 요한 기준이 되는 방법으로 남아있다. 성공적인 수술을 위해 이식부의 충분한 혈류 공급을 위해 3mm의 두께는 되어야 하며, 비흡연자에서 시행하며, 정교 한 기술이 있어야 할 것이다.

최근 들어 치주 성형수술이 발전되면서 envelope 기술이 재조명되었으며 그 변형 술식인 tunnel 술식이 단일 치근이나 그 인접 치근까지의 치은 퇴축에 대 한 치료 방법으로 재 평가되었다. Envelope 기술은 1985년에 단일 치은 퇴축에 대한 치료 방법으로 시작되었다. 이 술식은 tunnel preparation 되어 있는 양측에 수직으로 절개선을 주어 subepithelial connective tissue가 tunnel 사이로 들어가게 해 주어 치근을 피개 하는 원리이다. 변형된 미세 현미 경 수술은 수직 절개선을 생략할 수 있게 해 주었으며 sulcular 형태의 절개로 판막을 거상 하지 않으면서도 tunnel 형성을 가능하게 해 주었다.

미세 현미경을 사용한 수술이 도입돼면서 혈류공급이 증가되며, 창상 치유 속도를 촉진하 며, 치근 피개 예후가 좋아지며, 술 후의 심미적 결과도 좋아지는 결과를 가져 왔다. 또한 이 방법으로 수술의 절차가 간단해졌으며 한번의 방문으로도 여개의 치근 피개가 가능해졌다. 변형 tunnel 술식과 acellular dermal c nective tissue allograft의 조합으로 입천장 공여부를 형성하지 않아도 되 재문에 수술 후 합병증을 최소화할 수 있게 되었다. 출된 치근을 피개 했을 때 부착된 부위의 조직학적 소견들을 접할 수 있다 재생(새로운 골, 백악질, 치주인대의 삽입)은 일어나지 않으며, 주로 회복(연조 직이 치근 표면에 부착)이 일어나게 된다.

치근 노출의 원인을 제거한다면 부착 부위의 조직 소견에 상관없이 적은 치주낭 깊이를 보이며 안정된 결과를 나타 낼 것이다. 생체 모방 기술과 조직 공학 기술의 발전을 토대로 현재의 목표인 완전한 재생에 한걸음 더 나아갈 수 있을 것이다. 앞으로의 이러한 치료 방법들 은 미래의 임상가들에게 완전히 새로운 개념을 심어 줄 것이다.

■Muco gingival rigde augmentation

질병. 외상, 수술 시 외상 발생학적 원인 등으로 치아가 손실되어 전치부 구치 결함이나 함몰이 오게 될 수 있다.

고정성 보철물의 이상적인 가공 조 형태는 설면의 높이는 절반 정도이며, 치은의 접촉면은 부드럽고 평편한 대이며, 근육 부착을 방해해서는 안된다. 그리고 근원심 협설면의 외형을 형태를 적절히 따라야 한다. 상악 전치부 치조정 함몰 부위에 임플란트나 가공치 보철 치료를 하게 되면 기능적 그리고 심미적으로 불리할 수 있다.

치은 점막 수술이라고 알려진 치주 성형 재건술은 치조골 부위 연조직, 경 조직에 대한 심미적 그리고 기능적으로 만족할 만한 결과를 나타내는 수복물을 설계할 수 있게 한다. 결손 된 치조골을 보강하기 위한 수술 방법으로 골 재 생 유도술, 골 이식술, 판막 혹은 tunnel을 이용한 골 대체술, 연조직과 치조 정의 증강 술 등이 있다. 연조직의 양, 지지하는 치조골, 가능한 혈류 공급의 양 등 이 수술의 안정성과 성공률에 영향을 미친다. 현존하는 결손부의 종류와 범 위 조직이나 이식해야 하는 양 등을 알아야 적절한 치료계획을 세울 수 있다 치조골의 결손 분류를 알게 되면 어떠한 치은, 치조골의 함몰이 있어도 적절한 진단과 치료가 가능하게 될 것이다

Sibert와 Allen은 3차원 적인 형태와 범위 그리고 정도에 따라 3가지의 종 류로 결손부를 분류하였다. 연조직과 치은 점막 증강 술은 결체조직 이식에 포함되어 있다. 'roll' technique, pouch graft, interpositional (wedge and inlay) graft, onlay graft, Palatal roll 기술은 de-epithelialized pedicle graft이며, 수평이나 수직적 치조제 결손이 있을 때 사용된다.

하지만 이 기술은 과거에 많이 사용되었으며 지금은 거의 사용하지 않는다. 여기서 surgical pouch는 순 측에서 치조골을 향해 형성된다. 구개부의 공여부가 제한 적이기 때문에 이 방법은 Class 1이나 type B결손부에서만 사용된다 Pouch graft는 Siebert에 의해 소개된 subepithelial / subconnective tissue graft이며 수평적인 치조제 소실에서 사용된다. 이 방법은 쐐기형 결체조직을 활용하며 수술 시 형성된 pouch에 들어가 치근 막상부의 혈류 공급을 받을 수 있게 된다.

Inten positional(wedge) graft는 pouch graft의 변형이다 이 방법 은 수평 그리고 수직 결손부의 회복을 가능하게 한다. Onlay connectivegraft는 중등도 이상의 치조제 결손부에서 활용될 수 있다. 이 방법은 tissue 공률을 높이기 위해 혈류 공급이 중요하다. 치조제 증강 술은 심미적인 가공 놓을 부위 연조직의 형태, 색조, 외형을 회복하게 하는데 도움을 준다.

■결론

치아와 안면부의 형태 이상을 치료하기 위한 다양한 치주 성형 수술과 재료 들의 발전이 이루어졌다. 이러한 발전으로 치주 학과 보철 수복을 위한 치과 치료가 완성이 되어갈 것이다. 소개된 기술들과 재료에 더불어 생물학적인 원칙을 고수한다면 확실하고 예후가 좋은 심미치주적인 결과를 얻을 수 있을 것이다.

참고문헌*JAMES A PONT T CASTELLANOS