치아삭제의 원리(principles of tooth preparation)

치아삭제의 원리(principles of tooth preparation)

치아삭제는 간단해 보이면서도 엄청난 눈썰미와 기본 개념 그리고 보철 특성을 알아야 제대로 된 치아삭제를 할 수 있을 것이다. 기본 서구에 비해 체형이 작은 동양인은 치아삭제량이 더 적어질 수밖에 없으면 그 상황에서 보철을 만든다는 것도 쉽지만은 않다.

그럼 치아삭제의 기본적인 부분에 대하여 알아보도록 하자 .

 

역사적 배경(Historical)

1881년, M, H, Webb은 인접치 와 접촉하지 않는 법랑질 변연을 갖는 치아삭 제에 대한 개념을 제시하였는데, 이러한 치아삭제는 우식 확산을 방지하고, 타 액과 액체에 의한 세정작용을 촉진한다. 이와 동시대에 G, V, Black은 인접 선각(proximal line angle)까지 치아삭제를 확장함으로써 음식물 이동(food excursion)에 의해 수복물의 변연이 자정(self cleansing)되는 것을 의미하는 예방을 위한 확장(extension for prevention)"이라는 개념을 소개했다.

Black의 개념은 치아삭제를 법랑질 열구(enamel fissure)를 통해 확장함으로 써 와연우각(cavosurface margin)이 열구가 없는 법랑질(nonfissured enamel)까지 위치하도록 하는 개념을 포함한다. 이러한 와동 형성에 관한 원 리는 금속 수복재를 위해 고안되었으며, 이러한 비 접착성 재료는. 유지 형태를 포함하는 치아삭제가 요구된다.

 

이러한 기계적 시대(mechanical era)"라는 개념은 수복재의 유지를 위해 건 강하고 건전한 치아 구조를 제거하는 것을 필요로 하였다.* 치아삭제의 크기는 수복재의 제한된 기계적 특성(예를 들어, 파절 저항을 극복하기 위해 고안되었 다. 이 시절의 수복 치과(operative dentistry)는 우식 제거의 필요성과 사용돼 는 수복재의 성질을 수용하는 치아 삭제를 위한 요구조건이 결합되어 있었다.

사용 가능했던 수복재는 단지 와동을 밀폐할 수 있도록 고안되었으며 비접 착 성이었기 때문에, 수복 계면(restorative interface)을 봉인할 수 없었다. 게 다가, 이러한 수복재는 생체활성(bioactive)이지 않으며 우식을 정지시키거나 제거할 수 없었다.

Black이 이러한 원리와 와동 형태의 분류를 제안했을 때, 산업계는 다발성 우식을 조절하는 것에 초점을 맞추고 있었다. 불행히도 이러 한 초점은 질병에 대한 과학적 지식이나 어떠한 과학적 근거에 바탕을 두지 않았다 20세기 중반까지, 임상의는 자연적 치아구조의 온전성을 최대한으로 보존하 고자 하는 보존적 치아삭제에 대한 원리에 대해 매진하였다.

20세기 후반은 법랑질과 상아질의 접착성 표면 치아삭제(즉, 산부식과 자가 부식)와 복합레진수 복 기술이 소개되었는데, 이것은 표준의 기하학적 형태를 벗어나 좀 더 보존적인 치아삭제를 허용하였다.

“확장을 통한 예방(prevention from extension)은 예방과 재광학, 그리고 자연 치아 구조나 샘물 교체를 위한 최소 개입이 복합된 철학을 적용함으로써 자연치 전체에 대한 생물학적 비용 biological cost)을 최소화하는 것을 목표로 한다. 과거에는 우식 진행을 정지하기 위한 시도로써, 예방을 위한 확장은 수복재 와 와동 형성 디자인을 이용하였다.

이러한 개념은 우식 제거와 우식 치료를 위 해 사용되는 충전재의 기계적 특성에 입각하였다. 동시에, 불소 이온과 재광 화 과정 또한 밝혀지지 않았었다 확장을 통한 예방이라는 새로운 시대에는 연구와 기술 발전에 의해 더 이상 기존의 많은 제약들이 제한점으로 작용하지 않는다.

생체활성(bioactive)이고 우식 억제와 우식 병소 제거의 능력을 갖는 수복재에 대한 연구가 진행되었다. 새로운 보존에 기반한 접근 방법은 이러한 혁명에 의한 결과이다. 현대적 평가 및 관리와 함께 임상의는 탈광화 된 법랑질 과 상아질 영역이 재광화를 통해 치료될 수 있으므로, 탈광화된 영역을 보존하 면서 치아삭제의 크기를 제한할 수 있다.

우식 발병률과 우식 정도의 감소, 그리고 화학 제재를 통한 우식 발견 단계의 감소와 더불어, 우식 과정에 대한 이해와 조절의 극적인 변화는 지난 시절에 적 용 되었던 치아삭제 디자인과 원리에 대해 다시 생각하게끔 하였다 흰자의 의 식수 준 증가 우월한 진단 능력(즉, 향상된 비전과 깨달음), 생체재료와 가구의 개선 모두 치아 삭제에 대해 보다 보존적인 접근에 기여하고 있다.

그러나, 과거의 수복 개념 및 원리의 다수가 현재의 접착 치의학에 여전히 이 용 되고 있으며, 많은 임상의로 하여금 미세 누출, 재발성 우식 및 과민증에 대해 고민하도록 만들고 있다. 이러한 그릇된 방향의 효과가 일반진료에서 발생하는 접착 수복물의 짧은 수명에 대한 한 가지 원인일 수 있다. 재료 과학과 접 착 기술의 발전을 위해서는 비 접착성 수복 기술을 접착성 수복의 개념으로 전환하고자 하는 노력을 필요로 하며, 이러한 노력은 임상의가 진단, 재료 선택, 치아삭제 디자인, 수복물 설치 기술, 치수 보호, 수복물 마무리와 유지 및 환자 선택을 고려할 때 나타난다.

현재 표준에 의하면 기존의 와동 분류 형태는 골동품처럼 취급되기 때문에 다양한 새로운 분류체계가 존재한다. 접착성 치아 삭제와 수복에 대한 현대적 원리는 이러한 표준적인 기하학적 형태에 의해 결정되지 않으며, 치료 철학의 변화와 재료와 기술에 대한 임상의의 이해도를 통해 결정된다. 수복 치과는 치성 질환 치료의 의사결정을 위해, 임상의가 적절한 치료 전략을 위한 과정의 모든 구성요소를 개인화하고 평가할 수 있도록 의학적 모델을 적 용해왔다.

이러한 과정은 치료방법 결정에 있어서 환자를 교육하고 관여하도록 하여, 향상된 협조도와 구강 건강과 함께 우식 관리를 위해 적당한 예방적, 수 복적 전략을 수용하도록 한다. Black은 자신의 학생에게 “우리가 수복 치과가 아닌 예방적 치과 치료에 관심을 갖게 되는 그날이 확실히 오고 있다.”라고 말한 적이 있다. 그러한 날이 도래했다.

현대 수복 치과의 임상적 목표

질병의 시작부터 수복물의 초기 장착까지, 당대의 색 치과의 임상적 목표는 예방(prevention), 보호(preservation), 보존(conservation)이다 임상의의 일차 목적은 초기 수복물(initial restoration)의 장착을 없애는 것이다. 예방은 비침습적 치료를 필요로 하는 재광화, 실란트, 예방적 레진 수복 (PRR)과 같은 현대적 수복치료와 함께 시작된다. 식이조절, 주기적인 전문적 치태조절, 불소 투여, 특정 항균제 처치, 환자 교육에 의한 개선된 구강 위생 등의 예방적 방법과 결합된 최소 침습적 치료가 치아우식증을 감소시킨 것 같다.

이러한 예방적 방법은 환자와 임상의에게 예방적 방법의 결과에 대해 재평 가할 수 있는 기회를 주고, 침습적 처치에 대한 가능성을 줄여준다. 게다가 이 방법은 환자를 교육하고 환자를 치료 과정 결정에 포함시킴으로써, 우식 관 리에 대한 적절한 예방적/수복적 전략을 수용하도록 하며, 환자 협조도와 구강 건강를 향상한다. 현대 수복 치과의 두 번째 임상적 목표는 수복을 위한 치아삭제 과정에서 치 질을 보호(preserve)하는 것이다.

자연 치아 구조를 보호하는 것은 질병을 제 거하는 것에서 시작되며, 재광화와 탈광화 된 영역의 치료가 계속된다. 이 과정 은 최소 개입 치료(minimal intervention procedure), 교체 수복(replacement restoration), 확장된 와동의 수리에 적용될 수 있다. 접착성 와동 형성 디자인 (adhesive preparation design)은 치질 보존에 기반하며, 접착성 생체활성 수 복재를 사용한다. 접착성 치아 삭제의 보존적 개념은 생물학적 접근을 로 하는데 이것이 접착 치과의 중요 요소이다.

접착성 수복재는 치아구조에 대해 결합하는 가능성이 높은 반면에 금속 수복물은 기계적 유지를 필요로 다 법랑질은 유지에 상당 한 공헌을 하며, 수복물의 강도는 법랑질을 강 강하게 하고, 완벽히 광화 되어 있도록 하며, 상아질에 의해 잘 지지되도록 한다. 사면 (bevel)을 포함하는 경우, 장축이 아닌 법랑 소주의 말단에서 결합을 제공하여, 표면을 증가하고 강도를 제공하며 유지를 증가시킨다.

접착성 수복은 파절에 저항하기 위한 부피가 크게 필요하지 안 그로 인 해 보다 보존적인 치아삭제 디자인을 가능하게 한다.접착 레진 시스템은 상 아질이나 법랑질 모두에 결합할 수 있기 때문에 수복물의 깊이는 중요하지 않 으며, 마찰 유지(frictional retention)를 위한 축벽 길이(axial wall length)를 필요로 하지 않는다. 게다가 이런 레진 시스템은 작은 교합력을 흡수할 수 있는 낮은 탄성 계수를 가지고 있다.

상아질의 특성이 필요 없다. 게다가 이런 수복 법은 경조직, 연조직 수복을 포함하는 다양한 수복 치과에 적용할 수 있다. 결합조직 이식(connective tissue graft), 치조제 증가 술(alveolar ridge augmentation), 임플란트 식립을 포함하는 수복치료는 구강구조를 보존하는 수복 방법을 제공한다. 이런 수복치료법들은 구강구조를 보존할 뿐만 아니라 자 연 치열의 수명과 심미성을 증가시킨다. 현대 수복 치과의 세 번째 임상적 목표는 수복물의 교체 시기를 증가시킴으로 써 치아와 수복물의 수명을 영속화시키는 것이다. 이 수복 접근법은 수복을 최 소화하고 교체 주기를 최소화하여, 환자로 하여금 일생동안 혜택을 받도록 한 다.

그러나 이 과정은 진단과 치료계획 수립 시에 상기의 세 가지 목적을 도입함으로써 환자를 교육하고 환자를 포함시키는 것을 필요로 한다. 앞의 두 가지 목 예방(prevention), 보호(preservation)-은 세 번째인 보존(conservation) 수명(longevity)을 자극한다. 작은 수복물일수록 임상적 효능과 수명이 증가`된다는 것이 밝혀졌다.

치아 삭제 디자인을 결정하는 생체 재료 선택

와동 형성의 기본 정의뿐만 아니라 치아 대체를 위한 기준-결손, 외상 그리 고 우식-은 100년 이상 변하지 않고 남아 있다. 그러나 존재하는 샘물 또는 자연치 형태의 대체를 위한 물리적 치아삭제 디자인은 과학의 발전이 일어나면 서 지속적으로 변화해왔다. 새로운 배합의 복합 레진과 도재 시스템의 접착 도 포는 더 보존적인 치아 삭제를 가능하게 하였다. 이것은 자연치와 비슷한 개선된 물리적, 기계적 그리고 광학적 성질을 가지는 엄선된 재료에 기반을 두고 있다. 그러므로, 치아삭제을 통해 수복물 표면에서 수복재의 부피를 증가시켜서 파절 저항성을 보상할 필요성이 없다.

더 나아가, 자연 치열을 접착된 복합물과 세라믹 생체재료로 수복한 것은 치아와 수복물을 보강해서, 기능적 힘을 전체 수복물 표면을 따라 줄이거나 소멸시키는 반면 구조적 완전성을 증가시킨다. 많은 기본 치아 삭제 원칙들이 모든 접착 치아 삭제와 비슷하기는 하나, 다른 치아삭제 특성(parameter)을 두 분류로 나누어 서 제시하여야 한다. : 치관 내 수복과 치관 외 수복

치관 내 수복을 위한 치아 삭제

치아 삭제 디자인은 시간이 흘러감에 따라 사용 가능한 다양한 종류의 생체재 료들에 적응하기 위해 상당히 변화되어왔다. 무수히 많은 치아 삭제 디자인이 임상 연구 시험에서 보고되었고 feather-edge 변연 chamfer 변연 butt joint 변연 및 사면(bevel)을 포함한 방법들이 수복된 치아의 물리적 특성을 향 상시 키기 위해 제안되었다. 많은 요소들(예, 교합, 치아 해부학 그리고 병소의 크기의 치관 내 치아 삭제에서 역할을 하고 있으나, 중요하게 영향을 미치는 한 가지 요소가 있다. 그것은 복합 레진의 수축이다 중합이 그 이유일 수 있으 나, 수축 응력은 임상 술식에서 기인한다. 와동의 형태(C-factor)는 중합 수축에 의해 발생되는 수축 응력의 크기에 큰 영향을 미친다. C-factor는 수복에서 비접착 표면에 대한 접착 표면의 비율로 정의된다. 33 그래서, 치관 내 복합 레진 수복은 큰 C-factor를 가지고 치관 외 수복에 비해 큰 내부 응력을 가지게 된다 (예, Class 1:5/1: Class II:42).

접착성 치아 형성을 위한 와동 형태의 디자인을 통해서 중합 수축을 감소 시 킬 수 있다. Carvalho 등은 와동 디자인을 통해 복합 레진의 광중합 시 발 생하는 응력의 정도를 조절할 수 있다고 하였다. 중합 수축으로 야기되는 바람직하지 않은 영향을 다루기 위한 치아 형성 개 선의 고려 요소는 곡선의 내부 선각, Chamfer 변연, 그리고 적절한 사면 (bevel)의 위치이다. 이러한 디자인은 수축 응력을 일으키는 접촉면의 크기 를 감소시 킨다 도재수 복은 간접법을 접, 직간접 사용해야 하는 반면, 복합 레진 수복은 직 간접법을 이용하여 전치부와 구치부에 적용할 수 있다.

직접 복합 레진 수 복을 위한 와동 형성은 일반적으로 법랑질과 상아질의 우식에 국한된다. 또한 우식 질에 접근하고 잔존 아말감 착색 제거를 위해, 적절히 매트릭스를 위 치치 키고 수복물을 삽입하기 위한 와동을 형성할 수 있다. 직접 복합 레진 수복을 위한 중간 또는 큰 교합면 그리고 인접면 와동 형성 시, 와동의 크기는 기공 작업된 수복물과 포세린 인레이 보다 더 보존적이다.

왜냐하면, 직접법에서는 적절한 삽입도 형성과 수복물 적합을 위한 언더컷 제거가 필요하지 않기 때문이다. 게다가, 직접법은 언더컷과 접착 표면 증가를 위한 표면 불규칙성을 이용하기 때문에 최소한의 치아 삭제 가능하다. 상아질의 보존과 복합 레진에 의한 치아 구조의 강화는 외상 또는 기능 중 치아 파절의 가능성을 감소시킨다. 잔존 치아 구조와 복합 레진의 물리적 특성의 한계로 인해 대체 물질과 기술 이 필요하다. 직간접과 기공 작업된 복합 레진을 사용하는 간접법은 중간 크기부터 큰 크기 와동을 위한 대체 및 초기 수복을 포함한 임상상황의 해결책을 제공한다.

장석 포세린, 압축 세라믹, CAD/CAM을 이용한 기계가공 세라믹을 이용한 치관 내 세라믹 수복물을 제작하는 간접법은 뛰어난 마모 저항성, 색조 안정성, 광택을 제공한다. 이러한 큰 크기의 와동 형성에서는 중합 수축이 접법에서 더 현저히 나타나기 때문에, 간접법을 위한 와동 형성 및 수복이 이 현상을 줄이는 대체 방법을 제공할 수 있다. 기공실에서 제작된 치관 내 을 사용함으로써, 수축 부피를 줄이고, 레진 시멘트로 보상할 수 있다. 정상적인 임상 환경 하에서 “벽과 벽 수축"(wall-to-wall contraction은 시멘트의 두께에 비례한다.

결과적으로, 잘 적합된 수복물은 접착 접촉면에 발생하는 수축 응력을 줄이게 되고 향상된 내부 적합 및 밀폐를 제공한다. 간접 치관 내 색(예, 기공 작업된 레진 또는 세라믹)을 위한 치아 삭제 디 자인은 적절한 삽입로를 위해 치아 구조(예, 언더컷)의 제거, 수복물의 충분한 두께 수복물의 와동 벽 적합, 제작 중 쉬운 삽입과 제거를 필요로 한다. 와동의 모든 인접면 벽은 언더컷 없이 5도에서 15도 정도로 벌어지거나 모이는 형 태가 되어야 하고, 협부의 폭은 최소한 2mm 깊이는 1.5mm를 가지고 있어야 한다.

모든 변연은 수복물의 변연 강도를 위해 90도 butt-joint 와연우각을 가져야 하고, 교합면 변연은 교합점과 일치해서는 안 된다. 모든 내부 선각과 모서리는 샘물 제작을 용이하게 하고 응력을 피하기 위해 둥글게 형성되어야 한다. 간접 와동 형태는 중간 크기부터 큰 크기의 와동 형성을 포함하고, 중심 와와 교두 끝과의 거리의 절반을 넘어서 까지 협부가 형성된 경우 치관을 포함 한 와동(예, 온레이)을 위한 대체 해결책을 제공한다.

치관 외 수복을 위한 치아 삭제

치관 외 수복을 위한 치아 삭제는 임상적인 성과를 위한 핵심 요소이다. 이러 한 색을 위한 삭제 디자인의 진화는 새로운 생체재료의 발전과 함께 지속된 다 수복재료의 선택은 삭제 디자인에 영향을 미치고, 각기 다른 재료들(예를 들면, 금속 도재 또는 전부 도재)과 기법(예를 들면 압축 법 또는 기계식 절삭 법에 대한 몇 가지 고유의 삭제 기준들이 있다. 치관 외 수복을 위한 과거의 삭제 기 법은 법랑질 보존을 추천하지 않았다.

깊이-삭제용 다이아몬드가 표준 삭제 디자인으로 추천되었고 그것은 기존의 치아 표면 규모를 바탕으로 한 것이었 다. 치관 외 수복들(예를 들면, 복합레진, 도재 크라운, 또는 베니어를 위한 현 대적 수복 개념은 성공을 위한 두 가지 고려사항을 필요로 한다. 치아 형태학에 대한 지식과 최종 수복물 크기에 대한 시야이다. 이 요소들은 치아를 기계 적으 로 변형하기에 앞서 반드시 고려되어야 한다.

첫 번째 고려사항-치아 형태에 대한 정확한 지식-은 치아 삭제에 대한 객관 적인 기준을 제공할 수 있다. 개개 치아의 형태를 이해함으로써 임상적인 판단 이 향상될 수 있다. 각각의 치아는 법랑질과 상아질의 구조, 치수의 크기와 위 지 법랑질 소주의 방향, 주변 치주조직과의 관계를 바탕으로, 고유의 구조를 가지고 있다. 이런 정보를 이용함으로써, 임상 가는 삭제 디자인을 각각의 치 아예 개별적으로, 각각의 임상적 상황에 따라 적용하여 더 나은 결과를 얻을 수 있다.

두 번째 고려사항-최종 수복물 치수에 대한 시야-은 광범위한 치아 삭제를 예방할 수 있다. 치아 삭제량은 기존의 치아 표면에 기반하는 것이 아니고, 수복물의 예상되는 곡선과 부피에 따라 결정되어야 한다. 치아의 크기, 형태, 곡선을 변형하기 위해서는 진단 wax-up이 필수적이다. 이것은 아크릴이나 실 리콘 인덱스가 될 수 있으며, 이것은 수복 과정이 시작되기 전에 필요한 삭제량에 대한 정보를 제공할 수 있다.

치아 삭제에 대한 원칙이 변화함에도 불구하고, 많은 임상가들과 기공사들은 근 몇 년간 도재 재료에 대한 개요는 그러한 삭제 디자인 하에서 다양하게 진 되었다. 다음의 치관 외 삭제 가이드라인은 포세린 베니어와 전부 도재 수복에 대해 고려되어야 한다 포세린 베니어를 위한 삭제는 그것의 발전 동안에 많은 변화와 발전을 거듭 해왔다. 삭제 디자인은 치아 크기, 위치, 그리고 치열궁에서의 위치, 치아 형 태, 교합 기능, 기계적 힘, 잔존 치질과 양, 심미적 부위의 광범위한 삭제 기준 최종적으로 예상되는 수복 크기 등에 의해 영향받을 수 있다. 이러한 임 상적인 고려사항 하에서 다음과 같은 디자인을 포함하기 위해 삭제 디자인의 수정이 필요할 수 있다 절단면의 feathered edge, 치간부의 wraparound, 절 단부 overlap, 절단부 사면, 법랑질 내 혹은 윈도 형성, 대체로, 삭제가 필요할 경우, 법랑질은 0.3-0.5mm 정도 삭제되어야 한다.

치은 변연은 chamfer로 최소 0.3mm 삭제되어야 한다. 순면 삭제는 최종적으로 예상되는 수복량과 기질에 따라 0.5-0.9mm" 삭제되어야 한다. 심미적인 필요에 의해 치간부 마 무리선은 공통적이거나 슬라이스형 삭제가 필요하다. 절단부 삭제가 필요할 경 우, camper나 오목한 butt margin이 설면에 위치될 수 있다. 모든 각과 구 석 뷔 은 레진 적합 46과 기공 작업을 향상하기 위해 부드럽고 둥근 선각을 가져야 한다. 더욱이, 건강한 치아 구조는 외형이 기존의 functional stop의 내 외로 확장을 필요로 할 때 제거되어야 한다.

전부 도재 삭제의 경우도 마찬가지로 앞에 언급되었던 같은 고려사항들에 의 해 결정된다. 대체로, 변색되지 않은 치아에 대한 삭제의 경우 치은 열구에 대 한 깊은 확장을 고려해서는 안되며, 유리 치은 연에서 끝나거나 치은 정에서 약간 (약 0.5mm) 하방에서 끝나야 한다. 일반적인 삭제 곡선은 예상되는 최종 수 복물이나 자연치의 곡선에 맞아야 한다. 따라서, 순면에서 이중 수렴 혹은 이 기울기가 필요하다. 45 절단부와 교합부 삭제는 1.5-20mm가 되어야 하며 면과 설면에서의 삭제는 사면이 없는 변연부 shoulder로 1, 0-1.5mm가 되어 야 한다.

그러나 치안부 삭제는 개개 치아 형태에 따른다. 치은 연 형태는 와 우각 135도의 chamfer나 와연우각 90도의 shoulder로 고안될 수 있다." 삭지된 면간의 모든 선각은 치은 변연부를 제외하고 모두 부드럽고 둥글어야 한다.

긴 글 읽어주셔서 감사합니다 다음번에는 요즘 이쪽 방향으로 흘러갈 수밖에 없는 분야인 캐드 캠을 위한 고려사항 및 레진의 와동 급 별로 설명해드리고자 합니다 다음 포스팅 때 보도록 하겠습니다.

willi geller. 선생님의 eshtic문헌을 참고하였습니다. ( 치아 삭제란 치과에서 말하는 프렙이라고 이해하시면 됩니다 )