진단과 의사소통(diagnostic and comunication concepts)

진단과 의사소통(diagnostic and communication concepts)

오늘은 치과치료의 전과정중 가장 중요한 기본 원칙이 진단과 그리고 의사 간호사 환자 그리고 기공사와의 의사소통을 주제로 먼저 1편을 써보고자 한다.

진단 작업은 모든 성공적인 수복치료의 기반이 된다. 이 단계는 치료계획에 서 수복과 관련된 집단(즉, 환자, 일반 치과의, 기공사, 전문의)에게 수복적 혹 은 외과적 과정에 앞서 기능적이고 심미적인 결과를 평가하고, 시각화하고, 예 상하는 과정이다. 비록 시간이 소비된다 할지라도, 이러한 진단적 접근으로 인 하여 예상 가능한 결과를 얻고, 와동 형성, 교합, 심미와 관련하여 발생 가능한 장애물들을 극복할 수 있다. 이 과정은 의사소통, 향상된 예측성, 진료시간의 효율성을 통하여 팀 구성원 사이의 오해를 제거한다. 의사소통 은 현대 진보적인 전문직의 특징이기 때문에 수복 관련 집단은 구성원 사이의 정보 교류에 있어 접근 가능성을 유지하면서 풍부한 지식을 지속적으로 가지고 있어야 한 다 목적, 흥미, 가치, 욕구 능력의 공통성은 집단을 위한 주요 발전 기준을 표한다. 의사소통은 이와 같이 고유의 선호와 기대에서 집단 구성원 사이가 상 호 존중하고 조화로우며, 서로 이해해주는 관계가 되도록 한다. 집단이 매우 다른 경험과 교육 수준 확정을 가진 개인으로 구성될 수 있으므로, 오해와 부정확성이 거의 항상 예상된다. 그러므로 교환되는 정보와 의견의 이해를 보장하기 위 하여 집단내 효율적인 의사소통이 필수적이다.

집단 구성원 사이의 관계를 확립하면 각 구성원들이 서로의 의견을 단순히 듣는 것(hearing)이 아니라 실질적으로 경청하게(listening)된다. 듣는 것 (hearing)은 귀의 감각적인 기능인데 반해, 경청(listening)은 의미와 이해를 얻으면서 내용에 대하여 지적이고 감정적으로 반응하는 것을 의미한다. 효율 적인 의사소통은 수복적 관리의 강화를 가능하게 하며 대화를 통한 청취와 이 해에 의존하므로, 집단의 구성원은 효율적인 청자가 되는 법을 익혀야 한다. 다른 구성원의 기여에 대한 각 개인의 이해도 향상은 효율적 인 범학문적 의 사 소통을 초래할 수 있다." 각 집단 구성원이 디자인, 재료, 기술, 심미적 개념을 숙지하고 나면." 높은 수준의 치과 진료를 환자에게 제공할 수 있다.

수복 관련 집단 사이에서 효과적으로 정보를 전달하기 위하여 사진, 색조 결 정 도해, 진단 표본을 포함한 여러 의사소통 기법이 사용될 수 있다.

빛 혹은 방사 에너지를 이용하여 작성된 작품이나 습작 좀 더 일반적인 용어 로 사진은 심미 적인 치과 방사선 사진으로서 묘사되는 필수적인 진단과 의사소 통 기법을 제공한다. 현재 디지털 사진이 제공하는 몇 가지 장점엔 필름의 즉 각적인 현상, 이미지의 즉시 감상, 조직 구성원 간 e-mail을 통한 전달이 있다. 진단과 의사소통 도구로서 사진의 중요성은 Frederick Barnard의 “천 마 디 말보다 한 번 보는 게 더 낫다"는 오래된 격언에 드러난다.

즉각적인 디지털 이미지는 환자의 의식에 대한 관여를 가능하게 하여 임상 가환자-기공사 간 관계를 발전하게 해준다.임상 사진은 viewfinder를 통 하여 진단이 이루어질 수 있다. 임상 사진은 horizontal plane을 평가하면서 입술의 윤곽선뿐만 아니라 임시 색물에 대하여 진단 wax-up의 정확성을 확 인하게 해 준다. 측면 사진은 중절치의 facial plane을 평가할 수 있게 해 주고 법랑질의 상대 적인 분포, 치간 착색, 치아 윤곽선, 저 광화점(hypoplastic spot), 특성화의 강도, 절단 연의 투명성이 사진에 적절히 포착될 수 있게 해 준 다 그러나 조명과 카메라 해상도의 차이가 분별 가능한 치아의 색조에 변이를 초래하여 부정확한 색조 표본이 만들어질 수 있음을 기억해야 한다.

한편으로, 사진의 사용으로 복잡한 색조 수정과 특성화를 관리할 수 있다. 색 조 색인표에 상응되는 와동의 사진은 세라믹 기공사(ceramist)가 적절한 불투 명도의 수준과 상대 적인 색조의 수준을 선택하는데 결정 적인 정보를 제공한다 단일 전치부 교체와 같이 극도로 어려운 색조 대조 증례의 경우, 다양하게 유리 한 각도에서 여러 장의 사진을 찍어야 한다. 이는 치아의 다양한 위치에서 빛 반사를 움직여 하부의 구조물이 가려지지 않게 한다. 게다가 표면 질감을 확인하고 동일 색상의 색조 색인표를 비교할 때 명도의 차이를 확인하기 위하여 컬러 이미지를 흑백 이미지로 수정할 수 있다.

색조 결정과 도해

색조의 결정은 복합레진과 세라믹 수복 시스템 모두를 사용하는데 있어, 자 연스럽고 심미적인 수복물을 만들기 위한 기초적인 전제조건이다. 따라서 수 복 재료(즉, 도재 또는 복합레진)와 자연치의 색을 맞추는 데 특별한 주의를 기 울여야 한다. 비록 치과에서 색조 를맞추는 것은 두 분류로 나누어질 수 있으 나-시각적(주관적 결정) 그리고 도구적(객관적 결정-인간의 눈은 최종적인 중재인이기 때문에 이는 과학보다 예술로 더 생각된다. 최적의 성공은 전통적인 예술 기법과 색조의 과학을 함께 결합함으로써 성취될 수 있다.

모든 치과수복재료의 색상에 대해 규정하고 소통하기 위한 치과 색조 가이드의 사용은 도재 치아의 가능한 색조를 나타내기 위한 목적의 도재 색조 가이드에서부터 유래했다, 1931년 E, B, Clarke의 치과에서의 색상 문제에 대한 논문과 도재 공식 시스템을 이용해 자연치의 색깔을 정의하고 재현하기 위한 그의 노력은 일관된 치아 색상을 재현하면서 마주하게 된 복잡성과 좌절감을 암시한다.

치아 색상 재현에 대한 후대의 도전은 치과에서 색상 과학의 발전의 부 족과 치아 색상 측정의 복잡성을 나타낸다." 색조결정을 간소화하기 위해서 제조사들은 전통적인 도재 색조 가이드와 매치되는 수복재료의 개발을 계속해 왔다. 이 노력은 자연치의 색상을 모방하지 못하는 범위의 색조로 인해 일관성이 사라지고 자연치에서 발견되는 색조와 비교해서 전통적인 색조 가이드에서 선택 가능한 색상이 제한되며 정확한 수복재료를 사용하기 위해 제작된 색조 탭의 부재 그리고 색조 탭 표본과 수복재 료간의 부정확한 매칭 등의 문제를 낳았다.

일관되지 않은 색상 다른 색조가이드와 매치가 되지 않는 색조 가이드, 그리고 한 제조사에서 나온 부적절하게 조절된 서로 다른 색조 묶음은 더 나아가 심미적인 결과를 내는 임상가의 능력에 영향을 미쳤다. 또한 많은 복합 레진 시스템의 색상이 도재 색조 가이드와 일치되기 는 하지만, 복합 레진을 위한 대부분의 표준 색조 가이드가 필러가 들어있지 않은 methacrylate로 만들어지기 때문에 그 둘은 최종 중합된 수복재료의 원래의 색 조와 투명도 와불 투명성을 정학하게 재현하지는 못한다.

이것은 적절한 색상 비교를 위해 최종 중합된 결과와 색조가이드를 술자가 재해석할 것을 요구한다 치아의 색조는 어떠한 수복치료가 시작되기 전에 결정되어야 한다. 치아가 탈수되면 공기가 법랑 소주 사이의 물을 대체하고, 법랑질을 불투명하고 하얗게 만드는 굴절 계수를 변화시킨다. 연장된 건조로 인한 치아의 탈수는 부적절 한 색조 매치의 결과를 낳을 수 있다. 색상을 평가하고 의사소통하기 위해서 치과진료실과 기공소에서 사용될 수 있는 두 가지 방법이 있다. 이는 주관적 색 상 결정과 객관적 색상 결정을 포함한다. 주관적 방법은 개인차가 크고, 같은 사람에게서도 양쪽 눈 사이에서 차이가 있다 와 색상 인식에 영향을 미치는 요소로는 조명(즉, 보는 각도, 장소, 그리고 조명. 환경변화(즉, 탈수, 색온도 변화, 피로, 기분, 약물, 나이 그리고 성별 등 이 있다. 주관적인 손으로 그려진 그림은 세라믹 기공사들의 해석을 위한 중요 한 시각적 도구로 기능한다. 이 그림으로부터 시작된 수복과 그 섬세한 해석은 자연치를 재창조하려고 시도할 때 명확하고 특정한 서술이 필요함을 증명한다.

복잡한 색조 매칭은 치아형태학, 교합 그리고 색조와 같은 광범위한 지식뿐만 아니라 도재와 복합 레진 시스템과 내부적 색조 변조에 대한 종합적인 지식을 필요로 한다. 색상-지도화 장치는 특히 수복물 상방부에 독자적인 색조가 있는 상황에서 색조의 세세한 부분을 도해하는 데 있어 가치 있는 조언을 제공한다. 그 예로 색조 의사소통 그림은 투명도 패턴, 균열, 저광화 점, 그리고 치은에서 절단까지의 블렌딩에 대한 단순한 스케치에서부터 불투명도, 상아질 이장재, 상 아질, 그리고 색상 간 대조도에 관한 세부사항에 대한 더 복잡한 그림까지 범위를 넓힌다. 이는 임상 상황에서의 요구에 대응하는 정보의 다양한 복잡성을 제 공한다. 또한 손으로 그린 그림은 치아의 표면을 재구성할 때 유용한 정보를 제 공할 수 있다. 돌출도 풍융도, 측면(facet), 각, 평탄면 또는 치아 표면을 재구성하는 데 있어서 도움이 되는 정보를 제공할 수 있는 그 어떠한 특징뿐만 아니라 발육 구 그리고 치간 공극의 모양과 같은 해부학적 형태의 세부사항을 제공할 수 있다. 더 나아가 손으로 그린 교합 그림은 술전 교합 접촉 Occlusal stops), 마모 면 그리고 교합지에 인기 될 여러 방향의 유도면 등을 적용하기 위해 마취를 하 거나 러버댐을 걸기 전에 만들어져야 한다.

초기 교합기록은 수복물의 범위 안 또는 그것을 넘어서 중심 교합을 위치시키는 것을 고려하고 마무리 과정을 최소 화하기 위한 디자인을 준비하는 데 있어서 가치가 있다 치아 색조를 도식화하는 것은 임상가와 세라믹 기공사가 일치하기 위해 같은 상업적 가이드를 사용하는 것이 요구된다. 색조 가이드의 상업 적인 브랜드가 다르면 치아나 수복물의 최종 색조의 불일치를 초래한다. 게다가, 색조 가이 드는 더욱 확실히 하기 위해 세라믹 기공사가 쓰는 도재 복합 레진 시스템과 비교할 수 있어야 한다.

색조 가이드는 색상의 범위를 제한해서 임상가와 세라 믹 기공사간의 색조 참고점을 위한 소통의 장을 제공하고 단일성과 일관성을 위한 노력에 이용된다. 같은 시스템 내에서 색조 탭의 다양성은 세라믹 기공사를 위한 특별한 색조 색인을 포함하는 것을 필요하게 만들고 그럼으로써 수복 물을 제작하는 동안 정확한 시각적인 참고가 가능하게 한다. 게다가 임상가 나 기공사가 복합 레진이나 도재 색조 탭을 개별화할 수 있고, 수복물을 제작하는 동안 더욱 실감 나는 색조를 표현할 수 있게 한다 적절한 빛은 색조 선택에 필수 고려사항이다. 받아들일 만한 색조 결정을 하 기 위해서는 보는 사람(즉, 기공사 임상가 어시스트)으로 하여금 세 가지 빛 조건: 주간, 색 수정 빛, 희미한 빛에서 색을 매칭 시켜보는 것이 도움된다.

다양한 색수정 빛은 Full Spectrum Handheld(Great Lakes Lighting), the Shade wand(Authentic Products), the Demetron Shade Light(Kerr/Sybron), the Rite-Lite Shade Matching Light(AdDent), the Lumin Shade Light(Vident)처럼 색의 색조와 강도의 미세한 차이를 감지하 는데 유용하다.

또한, 임상가들은 외래에서 을 시적 할 때 실험실에서 수 복 물의 제작에서 사용되는 것과 같은 빛 조건을 사용해야만 한다 색 선택의 객관적인 방법은 컴퓨터로 고안된 디지털 컬러 이미지 분석이다 이 기술은 더 단일화되고 반복 가능하고 정확한 객관적인 평가를 위해 색을 정량화할 수 있는 치아의 다양한 정도와 각도 그리고 영역에서 나타나는 미세한 차이의 도구적인 수단을 제공한다. 이러한 객관적인 접근은 기존에 시각적 색조 결정 과정에서 많은 사람들의 오류들을 극복한다. 기술 근거 색조 가이드 시 스템은 디지털카메라 스펙트로 포토 미터, 칼라 미터를 포함한다.

디지털카메라는 외형을 측정함으로써 수학적인 분석을 제공하는 장치이고 추 온화 되어 캡처된 칼라 영상에 의존한다. 색조 측정 시스템인 the ClearMatch software program(Vipersoft)은 색상, 투명성과 명암을 기반으로 임상적인 사진을 클로즈업하여 캡처할 수 있고, 치아 이미지를 분석하고 발견하고 객관 적으로 외형 성질을 추론할 수 있는 디지털카메라를 이용한다.

이러한 디지털 이미지는 알려진 제조사(예를 들어, VITA 3D-Master, Vita Classic, Vident:Chromascop, Ivoclar Vivadent: Esthet-X, DENTSPLY:Noritake, Kuraray)의 수복물로부터 색조탭과 가이드의 데이터 베이스와 상호 관련되어 있고 추가적인 수복물의 색조 가이드는 시스템의 데이터 베이스로 스캔된다. 이 러한 시스템은 투명성과 불투명성의 분류와 재질에 대한 객관적인 분석을 제공하고 색조, 채도, 명암의 다양성의 상세한 시각적 묘사를 제공한다. 스펙트로 포토 미터는 시각적인 광 스펙트럼을 가로지르는 물체의 반사도를 측 정하는 색조 측정 기구이다. 이 기술은 치과 재료 연구에서 대부분 흔히 사용하 고 색조 측정 기구 중 가장 정확하다. 28,40 스펙트로 포토 미터엔 SpectroShade (NET International), ShadepilotDegubent), VITA Easyshade Compact (Vident)가 포함된다 칼라 미터는 사람의 눈으로 인지하는 또 다른 직접적인 색조 측정 기구이다.

그러나, 이 색조 측정 기구는 모든 스펙트럼 데이터를 캡쳐하지 못하고 결과 적인 정보는 다양한 광원의 효과를 보여주기 위해 정확히는 변형되지 못한다. 이 컴퓨터로 고안된 색조 가이트 시스템들은 색조를 분석하는데 변이를 제거해주고, 환자와 임상가, 기공사가 분석하고 의사소통하고 확신을 갖는 과정에 서 객관적이고 반복 가능하고 예측 가능한 포맷을 제공한다. 해석과 제작은 여전히 간접, 직접 수복물 모두에 영향을 받기 쉽기 때문에, 훈련과 경험이 필수적이다. 기공사와 임상 가는 이미지를 형상화하여 술자의 손에 옮길 수 있고 최종 심미 보철물로 전달할 수 있어야 한다. 그럼에도 불구하고 오늘날의 기술로는 불가능하고 미래에는 환자의 치아의 직접 적인 구강 내 측정이 적절 한도재/복합 레진이나 직접 복합 레진 수복물을 제작하는데 요구되는 수복물, 색상, 색조의 정확한 성분을 직접적으로 제공해주는 시스템을 제공할 것이다.

진단모형

진단 모형은 진단과 의사소통에 있어서 가장 중요한 도구인데, 이는 술전과 술 후의 임상적 상태에 대한 삼차원적 정보를 제공하기 때문이다. 출전 모형. 출전 진단 왁스업, 구강 내 임시 수복물 인상, 또는 이들의 조합은 진단 모형으로 불리고, 진단 모형은 작업 모형과 구별된다.

기존 치열의 모형(즉, 술전 모형)은 세라믹 기공사로 하여금 환자가 기능과 다양한 변수들에 익숙해지는 방식을 볼 수 있게 한다. 출전 모형은 종종 무시돼 는 많은 정보들을 제공한다. 이는 인접치의 풍융부나 표면 질감, 색감에 영향을 주는 기존 수복물의 위치, 절단 연의 채도와 투명도를 증가시킬 수 있는 과도한 마모 등의 정보를 포함한다.

알지 네이트나 탄성 인상재에서 적절하게 주조되 고 트리밍 된 작업모형은 표면 질감, 협설면의 세부 정보, 법랑질 균열, 최종 수 복무에 의한 결함 등과 관련된 정보를 준다. 이 모형은 또한 수복된 인접지의 색상에 영향을 줄 수 있는 큰 아말감 수복이 나주 변 치열과는 다르거나 더 높은 채도를 보이는 과도한 교모의 존재를 보여줄 수 있다. 교합기에 모형을 마운팅 하는 것은 교합적 부조화를 보여주기도 하고, 치과 의사나 세라믹 기공사가 치 아 배열과 구강 기능을 더 잘 이해할 수 있게 하고 환자가 치료 중 자신의 치아의 모습을 예상할 수 있도록 시각화한다.

술전 모형은 진단에의 도움부터 더 나은 결과의 제공까지 수복팀들 간의 의사소통의 중요한 수단이 된다. 환자에 의해 증가된 시각적 이해는 수복팀들에게 우선 사항이고, 왁스업 모형 은 환자 교육에 대해 추가적인 자료를 제공한다. 진단 왁스업 모형의 제작은 수 복팀간의 의사소통을 더 원활하게 하고 환자의 요구가 확실히 다루어지기 위해 치료 계획의 완료에 앞서 시행되어야 한다. 치료 계획은 전체적인 안모, 입술 위 치, 발성적 고려, 환자의 개인적 요구 등 환자에 대한 정보를 포함해야 한다.

상세한 도해, 그림, 손으로 그린 치아 배열, 간결한 서술은 이 정보를 세라믹 기 공사에게 전달하여 최종 결과를 시뮬레이션하기 위한 술전 모형 왁스업을 할 수 있게 한다. 임상 가는 진단 왁스업 모형을 환자에게 설명하고, 이는 세라믹 기공 사에 의한 추가적인 변경을 하게 하거나 모형이 임상가와 환자를 거친 후에 주 형의 제작을 하게 한다.

이 주형은 임상가에게는 지표를 제공하고, 치아와 연조 직을 진단 왁스업으로 정해진 비정상 교합 평면의 다량의 교정 및 치아 삭제시 삭제되는 양을 보기 위한 지표로 사용하게 한다. 추가로, 주형은 또한 경조직이 나 연조직 증강/제거, 임플란트 배치 등 보철 전 수술 계획에 이용되거나, 임시 수복물 제작 시 임시 레진 수복물의 가이드 및 이동수단으로써 이용된다 적절한 풍융을 가진 임시 수복물은 임상가가 요구하는 심미적, 발성적 기능 적 결과를 달성하며 치아의 형태와 절단 연 위치를 결정할 수 있게 함으로써 치 아의 삼차원 영상을 설정하는 데에 도움을 준다.

임시 수복물은 반드시 치아의 형태와 위치를 고려하여 임상가와 환자 모두의 기능적, 심미적 기대치를 포함해 야 한다. 치아는 삼차원적이므로 세라믹 기공사에게 필요한 치아의 윤곽을 설명 하는 것은 어려울 수 있다. 임시 수복물을 위한 알지네이트 인상에서 얻은 석고 모형은 삼차원적 진단 모형으로서 세라믹 기공사에게 이러한 정보들을 명쾌하 게 전달한다. 나아가서, 마운팅 된 왁스업 모형은 절단 연 주형을 만드는 데에 이 용 될 수 있으며 기공사는 이 주형을 최종 수복물 제작의 가이드로 이용할 수 있다. 진단 모형은 최종 샘물의 기공실 제작의 도해가 되는 것이다. 왁스업 모형 은 치료 계획과 최종 수복물 제작 시 고려되는 매우 많은 세부 사항을 전달하는 것뿐 아니라 환자와 기공사에게 시각적 정보를 제공하는 중요한 역할을 한다.

긴 글 읽어주셔서 감사합니다 다음 편에는 의사소통의 한 부분인 사진의 한 부분과 진단모형으로 소통하는 법 그리고 색조 고려사항 등을 포스팅해보고자 한다

진단과 의사소통(diagnostic and comunication concepts)